银川经济技术开发区宁夏电投西夏热电 有限公司“9·25”一般其他伤害 事故调查报告

2019年9月25日5时30分许，宁夏电投西夏热电有限公司铁路翻车机吊卸煤区域，发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规的规定及银川市人民政府的授权，银川经济技术开发区管理委员会（以下简称“经开区管委会”）成立了由经开区管委会副主任樊斌任组长，银川经济技术开发区经发局、银川经济技术开发区安监局、银川经济技术开发区纪工委、银川经济技术开发区组织人事劳动局、银川经济技术开发区政策法制办、银川经济技术开发区公安分局济民路派出所、银川经济技术开发区工会、国家能源局西北监管局、兰州铁路局银川安监大队等部门的相关人员以及聘请的相关专家组成的银川经济技术开发区宁夏电投西夏热电有限公司“9·25”一般其他伤害事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

1. 事故相关单位基本情况

（一）宁夏电投西夏热电有限公司。

宁夏电投西夏热电有限公司（以下简称“西夏热电公司”）是宁夏电力投资集团有限公司的全资子公司，成立于2006年10月9日，法定代表人张超。2019年1月18日，宁夏回族自治区市场监督管理厅向西夏热电公司颁发了营业执照，经营期限：2006年10月9日至2036年10月9日，统一社会信用代码：******************，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：宁夏银川西夏区同心南街***，经营范围：热电联产项目及供热工程建设，经营发电及供热业务，从事于电力供应以及供热相关产业的项目（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

经调查，2010年10月29日，国家电力监管委员会向西夏热电公司颁发了《中华人民共和国电力业务许可证》（编号：************），有效期至2029年7月21日。2016年11月4日，银川市住房和城乡建设局向西夏热电公司颁发了《银川市供热企业资质证书》（编号：*********），有效期至2020年5月。

（二）长春市永泰电力自动化设备有限公司。

长春市永泰电力自动化设备有限公司（以下简称“长春永泰公司”）为西夏热电公司外包单位，成立于2003年9月29日，法定代表人张洪泽。2018年6月22日，长春市工商行政管理局二道分局向长春永泰公司颁发了营业执照，经营期限：2003年9月29至2023年12月31日。统一社会信用代码：******************，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：二道区东盛路东*栋（***），经营范围：电力设备设计、技术咨询；机电设备安装工程施工；电线、电缆、五金电料、日杂百货、劳保用品、电力设备、建材经销；电力附属设备维修、维护、安装及技术服务；装卸服务；仓储服务；货物运输(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

经调查，2018年8月16日，长春市城乡建设委员会向长春永泰公司颁发了《建筑业企业资质证书》（证书编号：*********），有效期至2023年8月16日。2018年7月1日，吉林省住房和城乡建设厅向长春永泰公司颁发了《安全生产许可证》[证书编号：********************]，主要负责人：张洪泽，许可范围：电力设备维修、维护、安装，有效期自2018年7月1日至2021年6月30日。2018年9月25日，吉林省住房和城乡建设厅向长春永泰公司颁发了《安全生产许可证》[证书编号：*********************]，主要负责人：张洪泽，许可范围：建筑施工，有效期自2018年9月25日至2021年9月25日。

2017年11月12日，长春永泰公司和西夏热电公司签订了《西夏热电有限公司翻车机系统运行及维护工程》合同（合同编号：**************），合同约定西夏热电公司委托长春永泰公司负责西夏热电有限公司一期翻车机系统运行及维护工作（含控制仪表、焊接、电动门的安装、电机找正等机务配合工作），合同服务期限为2017年11月1日至2020年10月31日。2017年11月27日，长春永泰公司和西夏热电公司签订了《宁夏电投西夏热电有限公司外协单位合同安全协议书》（合同编号：**************），合同约定长春永泰公司作为项目承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害伤亡、设备损坏事故承担相应的责任；长春永泰公司按施工人员名单，专业承包单位及30人以下的劳务施工队伍必须在施工现场指定至少1名戴有安全标记的专职安全员。协议期限为2017年11月27日至2020年11月1日。

2017年1月4日，长春永泰公司出具的《授权书》载明原法定代表人张建宝授权陈天波担任项目经理，代表长春永泰公司全权负责本项目的具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同，自2017年1月4日起生效。2019年9月19日，李某太与长春永泰公司签订《劳动合同》（***-***），合同期自2019年9月15日起至2021年9月14日止。合同约定，李某太的工作内容是从事检修岗位（工种）工作。工作时间为：A、用工单位实行每天8小时工作制，每周工作5天，每周休息2天；B、用工单位实行轮班制，安排乙方实行5班3运转工作制，每班工作时间为8小时。

二、事故经过及应急救援情况

根据西夏热电公司提供的《燃运部班长值班日志》记载：“9月24日9时20分，启动翻车机储煤系统；11时，停翻车储煤系统；15时30分，启动火车储煤系统；22时，停A侧翻车机储煤系统；9月25日1时25分，启动储煤系统；4时50分，沟已拉空，联系翻车机无人接听”。

经调查，2019年9月24日早上8点，长春永泰公司员工葛亚西、李某太、郝永山、张光荣与前一日工作的员工进行了交接班，负责翻车机系统卸煤工作。9月25日1时25分，事发当列火车就位，葛亚西、李某太、郝永山、张光荣四人开始进行翻车作业。张光荣负责程控操作，郝永山负责重车线操作，李某太负责空车线操作，葛亚西负责铁牛操作。3时30分左右，郝永山因脚踝扭伤疼痛不适，汇报项目经理陈天波后，由张光荣接替郝永山负责重车线操作，陈天波进入程控室进行程控操作。4时30分左右，陈天波用对讲机呼唤李某太无应答后，遂停止作业。之后，陈天波连续两次给李某太打电话也无人接听。此后，陈天波与张光荣一起寻找李某太，张光荣在寻找李某太期间将第26、27、28节车厢连接处车钩连挂。4时45分，张光荣发现李某太倒在第28节车厢中部两轨中间，头朝东，脚朝西，脸面向北侧，处于侧卧状态，身体蜷缩，腿呈外X型，膝盖并拢。4时47分，陈天波拨打“120”急救电话，4时49分，陈天波拨打电话汇报长春永泰公司董事长张建宝。5时4分，“120”急救医护人员到达现场。5时15分，“120”急救医护人员认定李某太无生命体征，随后离开现场。5时30分，陈天波拨打电话汇报西夏热电公司燃运部铁路专责徐东涛，徐东涛汇报当日值班人员胡信军，胡信军汇报当日值班领导鱼凤萍，鱼凤萍汇报西夏热电公司法定代表人张超。6时3分，陈天波、李俊亮、丁惠东和丁万国共同将李某太送往宁夏回族自治区人民医院西夏分院（以下简称“西夏分院”），根据西夏分院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载，李某太死亡原因为胸腹部碾压伤、失血性休克。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况。

李某太，男，****年**月**日出生，**岁，身份证号：*****************，住址：宁夏回族自治区某县某乡某村。配偶虎某某，身份证号：*****************。

1. 直接经济损失。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失为人民币壹佰贰拾伍万元整（小写：¥1250000.00）。

四、事故原因及性质

1. 直接原因。

经调查，综合分析认定：李某太在操作空车线扳钩作业时，未严格按照要求执行翻车机系统操作规程及呼唤应答制度，发现第24节车厢与第25节车厢未连挂后，违规进入两车厢之间进行扳钩作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.长春永泰公司对翻车机系统的安全监督不严、管理缺失；翻车机系统作业现场安全检查不到位、安全警示标志设置不到位；未严格执行长春永泰公司及西夏热电公司的安全生产规章制度和翻车机系统操作规程，未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为。

2.长春永泰公司对员工针对翻车机系统操作规程的安全教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；未给员工购买工伤保险。

3.长春永泰公司未严格按照与西夏热电公司签订的《外协单位合同安全协议书》指定1名专职安全员；未严格执行《劳动合同》中约定的工作时间，导致员工疲劳工作。

4.西夏热电公司对长春永泰公司的统一协调、管理不到位，未严格履行管理职责，安全制度落实不到位；翻车机系统作业现场安全检查不到位、安全警示标志设置不到位；对外包单位员工翻车机系统操作规程的安全教育和培训不到位，导致其安全意识淡薄。

5.西夏热电公司未严格要求长春永泰公司执行呼唤应答制度、翻车机系统操作规程，未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；未严格要求长春永泰公司按照《外协单位合同安全协议书》指定1名专职安全员。

（三）事故性质。

经调查认定，“9·25”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）建议不予追责的人员。

李某太，长春永泰公司员工，未严格按照要求执行呼唤应答制度及翻车机系统操作规程，导致被第24节车厢与第25节车厢连接处挤压，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

1. 建议给予行政处罚的单位。

1.长春永泰公司：该公司负责西夏热电公司一期翻车机系统运行及维护工作，安全责任制落实不到位，对现场安全监督不严、管理缺失；未严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；翻车机系统作业现场安全检查不到位、安全警示标志设置不到位；对员工的安全教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；未给员工购买工伤保险。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正，自2014年12月1日生效）第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条、第四十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由银川市应急管理局对其处25万元罚款的行政处罚。

2.西夏热电公司：统一协调、管理不到位，未严格履行管理职责；安全制度落实不到位，未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；对外包单位员工安全培训不到位，导致其安全意识淡薄；翻车机系统作业现场安全检查不到位、安全警示标志设置不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由银川市应急管理局对其处21万元罚款的行政处罚。

1. 建议给予行政处罚的个人。

1.张洪泽：长春永泰公司法定代表人，《安全生产许可证》载明的主要负责人，未严格履行法定代表人的职责；未督促、检查本单位安全生产情况；对员工针对翻车机系统操作规程的安全教育和培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第三项、第五项规定，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.张建宝：长春永泰公司董事长，作为全面负责公司运营过程中的安全事宜总负责人，安全责任管理落实不到位，未督促、检查本单位安全生产情况，未能及时排除安全生产隐患；对员工针对翻车机系统操作规程的安全教育和培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第三项、第五项规定，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

3.陈天波：受原长春永泰公司法定代表人张建宝委托担任西夏热电有限公司一期翻车机系统的项目经理，全权负责本项目的具体工作，其安全监督不严、管理缺失；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；翻车机系统作业现场安全检查不到位，未能及时排除安全生产隐患；对员工的安全教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；翻车机系统设置的安全警示标志不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（2015年4月2日国家安全监管总局令第77号修正，自2015年4月2日施行）第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以9000元罚款。

4.张超：系西夏热电公司党委书记、法定代表人，没有严格按照安全生产管理工作党政同责、一岗双责的规定履行安全生产职责，安全生产责任制落实不到位，未严格管理外包单位生产经营状况，未及时排查外包单位的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第一项、第五项规定，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议银川市应急管理局对其处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

5.满永刚：系西夏热电公司分管安全生产的副总经理，安全管理职责履行不到位，安全制度落实不到位，未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；对外包单位员工安全培训不到位；未严格要求相关安全管理部门管理各外包单位生产经营情况，未严格督促、检查外包单位的安全生产工作；未督促完善公司的安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以9000元罚款。

6.单智：系西夏热电公司安环部主任，未认真履行安全管理责任；对外包单位安全管理不到位，未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；对外包单位员工安全培训不到位；安全隐患排查不到位；未督促完善公司的安全警示标志，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以8000元罚款。

7.华黎明：系西夏热电公司安环部主管燃运部安全生产的负责人，未认真履行安全管理责任；未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；对外包单位安全管理不到位，对外包单位员工安全培训不到位；安全隐患排查不到位；未督促完善公司的安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以7000元罚款。

8.胡信军：系西夏热电公司燃运部主任，安全管理职责履行不到位，安全制度落实不到位，未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；对外包单位员工安全培训不到位；安全隐患排查不到位；未督促完善公司的安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以8000元罚款。

9.赵得胜：系西夏热电公司燃运部安全专责，安全制度落实不到位，未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；对外包单位员工安全培训不到位；安全隐患排查不到位；未严格落实公司的安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以6000元罚款。

10.徐东涛：系西夏热电公司燃运部铁路专责，安全制度落实不到位，未及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为；对外包单位员工安全培训不到位；安全隐患排查不到位；未严格落实公司的安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以5000元罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）长春永泰公司应当进一步加强对翻车机系统的安全监督和管理；指定1名专职安全员负责翻车机系统的安全管理工作；完善翻车机系统操作规程，将各作业面的操作系统化、流程化；加强对作业现场的安全检查，未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；完善作业现场安全警示标志；加强对员工的安全教育培训工作，提高员工的安全意识；制定科学的劳动用工制度及换班制度，充分保障员工的休息时间，并及时为员工购买工伤保险；严格落实西夏热电公司的操作规程以及安全规范要求，加强翻车机系统的安全风险点排查及整改工作，对故障设备及时进行检修、更换，并制作检修记录备查，确保翻车机系统各功能完好，符合技术标准。

（二）西夏热电公司应当进一步加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查、上报、治理机制；加强对作业现场的安全检查，及时制止和纠正外包单位员工违反操作规程的行为，完善作业现场安全警示标志；加强翻车机系统等安全风险点的管控，针对存在安全风险点的岗位，要建立严格的劳动用工制度以及设备操作规程；要加强对从业人员的安全教育培训工作，特别要加强外来派遣人员、临时人员的安全意识、操作技能和事故防范等方面的教育培训工作；加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场应急演练，提升企业员工第一时间处理突发事故的能力。

（三）宁夏电力投资集团有限公司应当要求相关下属子公司及分公司全面开展隐患排查治理工作，督促各生产企业落实生产安全责任制；建立生产企业外包单位档案管理制度，加强对外包单位管理；加强各生产企业安全生产知识培训工作，及时开展安全事故警示教育，提高企业领导干部及职工的安全生产意识，提高各类生产事故的防范水平，杜绝生产事故再次发生。